Clinical and epidemiological features of tuberculosis isolated from critically ill patients / Tuberculosis en la unidad de cuidados intensivos: características clínicas y epidemiológicas

Human tuberculosis is still a major world health concern. In Uruguay, contrary to the world trend, an increase in cases has been observed since 2006. Although the incidence of MDR-resistant strains is low and no cases of XDR-TB were registered, an increase in the number of patients with severe tuberculosis requiring critical care admission was observed. As a first aim, we performed the analysis of the genetic structure of strains isolated from patients with severe tuberculosis admitted to an intensive care unit. We compared these results with those corresponding to the general population observing a statistically significant increase in the Haarlem genotypes among ICU patients (53.3% vs 34.7%; p;<;0.05). In addition, we investigated the association of clinical outcomes with the genotype observing a major incidence of hepatic dysfunctions among patients infected with the Haarlem strain (p;<;0.05). The cohort presented is one of the largest studied series of critically ill patients with tuberculosis.

La tuberculosis (TB) aún representa un problema mayor de salud pública. En Uruguay, contrariamente a la tendencia mundial, se ha observado un incremento en el número de casos desde 2006. Aunque la incidencia de casos de multidrogorresistencia (MDR) es baja y no se han reportados casos de resistencia a fármacos de primera y segunda línea de tratamiento (XDR), se ha observado un incremento en el número de casos con TB grave, que requieren internación en unidad de terapia intensiva (CTI). Como primer objetivo del presente trabajo, se analizó la estructura genética de cepas de Mycobacterium tuberculosis aisladas de pacientes internados en CTI. Comparamos estos resultados con los obtenidos con cepas circulantes en la comunidad. Observamos un incremento estadísticamente significativo del genotipo Haarlem en los pacientes internados en CTI (53,3 vs. 34,7%; p;<;0,05). Además, investigamos la asociación del desenlace clínico con el genotipo, y encontramos una mayor incidencia de disfunción hepática en los pacientes infectados con la cepa Haarlem (p;<;0,05). La cohorte presentada en este trabajo corresponde a una de las series con mayor número de pacientes con tuberculosis que requirieron internación en CTI.

Utilidad de las medidas derivadas de la presión parcial de CO2 en pacientes adultos sometidos cirugía cardíaca con circulación extracorpórea / Exploratory systematic review: usefulness of the measures derived from the partial pressure of CO2 in adult patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

Antecedentes: En pacientes críticos ha sido propuesta la medida de los parámetros derivados de las presiones parciales de CO2 como indicadores de una adecuada perfusión y oxigenación tisular. Su utilización en cirugía cardiaca (CC) con circulación extracorpórea (CEC) no está aún dilucidada. Objetivo primario: Determinar la utilidad del ∆pv-aCO2 y del cociente ∆pv-aCO2/C(a-v)O2 como indicadores de gasto cardíaco y metabolismo anaeróbico. Como objetivo secundario: el valor pronóstico de ambos, en pacientes adultos sometidos a CC con CEC. Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en: PubMed, EBSCOhost, LILACS, SciELO, CO-CHRANE y en el sitio Web de SCIENCE DIRECT. Fueron seleccionados 12 artículos originales. Resultados: En 7 estudios se analizó el ∆pv-aCO2 y en 2 el cociente ∆pv-aCO2/C(a-v)O2). No existió relación entre estos y el gasto cardíaco, SvO2, SvCO2 y el lactato o esta fue estadísticamente muy débil por lo que su relevancia clínica fue cuestionable. Siete estudios analizaron el valor pronóstico ∆pv-aCO2 y/o el ∆pv-aCO2/C(a-v)O2) en cuanto a complicaciones postoperatorios y/o mortalidad, encontrando resultados contradictorios. Los estudios seleccionados tuvieron un alto riesgo de sesgo por los tipos de estudios y por sus diferencias metodológicas. Conclusión: No existe evidencia suficiente que permita sostener que la ∆pv-aCO2 y/o el ∆pv-aCO2/C(a-v)O2) sean indicadores confiables de gasto cardiaco y/o de perfusión periférica así como de la evolución postoperatoria en pacientes adultos sometidos a CC con CEC. Se requiere una mejor comprensión de los acontecimientos fisiopatológicos que suceden en este tipo de cirugías.

Background: In critical patients, it has been proposed to measure the parameters derived from partial CO2 pressures as indicators of adequate peripheral perfusion and tissue oxygenation. Its use in cardiac surgery (CC) with extracorporeal circulation (CPB) is not yet elucidated. Primary objective: To determine the utility of ∆pv-aCO2 and the quotient ∆pv-aCO2/Ca-v O2 as indicators of cardiac output and anaerobic metabolism. As a secondary objective: to study the prognostic value of both, in adult patients undergoing CC with CPB. Methods: A literature search was carried out on: PubMed, EBSCOhost, LILACS, SciELO, COCHRANE and on the SCIENCE DIRECT website. 12 original articles were selected. Results: 7 studies analyzed the ∆pv-aCO2 and 2 the quotient ∆pv-aCO2/Ca-v O2. There was no relationship between these variables with the cardiac output, SvO2, SvCO2 and lactate or this was statistically very weak, so its clinical relevance was questionable. 7 studies analyzed the prognostic value ∆pv-aCO2 and/or ∆pv-aCO2/Ca-v O2 in terms of postoperative com-plications and/or mortality, finding contradictory results. The selected studies had a high risk of bias due to the types of studies and their methodological differences. Conclusion: There is not enough evidence to support that the ∆pv-aCO2 and/or the ∆pv-aCO2/Ca-v O2 are reliable indicators of cardiac output or tissue oxygenation as well as postoperative evolution in adult patients undergoing CC with CPB. It requires a better understanding of the pathophysiological events that occur in this type of surgery.

Nuevas estrategias ventilatorias en el síndrome de distrés respiratorio agudo: maniobra de reclutamiento alveolar / New ventilatory strategies in acute respiratory distress syndrome: alveolar recruitment strategies

Con el objetivo de evaluar los efectos inmediatos de la maniobra de reclutamiento, se estudiaron ocho pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (PaO2/FIO2 de 88,7ñ34,6) temprano (menos de 72 horas) y de etiología diversa (cinco intrapulmonar y tres extrapulmonar) pre y post reclutamiento. La maniobra de reclutamiento se realizó con ventilación controlada por presión (PCV) + PEEP. Se midieron variables gasométricas, hemodinámicas y de la mecánica respiratoria: sin PEEP (TO), con PEEP (71), postreclutamiento inmediato (T2), y a los 30 minutos (T3). Se observó un incremento significativo de la PaO2: 88,6ñ35; 256ñ105; 374+107; y 305ñ137* mmHg (TO, Tl, T2 y T3 respectivamente, p<0,05). Postreclutamiento inmediato se observó, además, un aumento del volumen corriente (VC) de 0,42ñ0,09 a 0,55ñ010* L (Tl y T2 respectivamente, p<0,05). Concluimos que la maniobra de reclutamiento alveolar resulta útil para mejorar el intercambio pulmonar de gases en el SDRA temprano. A partir de estos datos se realiza un análisis de los fundamentos, indicaciones y técnicas de realización de la maniobra

La hemofiltración vena-vena continua mejora las resistencias vasculares sistémicas en el shock séptico / Continuous veno-venous hemofiltration improves systemic vascular resistances in septic shock

Las severas alteraciones hemodinámicas que caracterizan al shock séptico se relacionan con la presencia de citoquinas inflamatorias y otras numerosas sustancias vasoactivas circulantes. En última instancia, la pérdida en la regulación del tono vasomotor podría ser consecuencia de un aumento en la producción de óxido nítrico (NO). Se ha demostrado que la hemofiltración vena-vena continua (HVVC) logra eliminar mediadores inflamatorios, por lo que podría ayudar a mejorar los trastornos hemodinámicos y las alteraciones de la microcirculación características del shock septico. Los objetivos generales del presente trabajo fueron los de estudiar los cambios hemodinámicos ocurridos en un modelo experimental de shock septico sometido a diferentes protocolos de HVVC. Se estudió la hemodinamia sistémica y pulmonar, el transporte de oxígeno y el estado metabólico en 25 ovejas luego de la administración de endotoxina de Escherichia coli. Se midieron también los niveles plasmáticos de nitritos y nitratos como evidencia de actividad de NO. Los animales fueron divididos en diferentes grupos en los que se instrumentaron distintos protocolos de HVVC. La EEC produce un cuadro hemodinámico de shock con gasto cardíaco bajo que puede ser modificado por administración de volumen, reproduciendose entonces el perfil hiperdinámico del shock séptico. La HVVC determinó una recuperación precoz de las resistencias vasculares sistémicas en los animales sépticos. Ello puede estar relacionado a la eliminación de sustancias vasodilatadoras. Sin embargo, la vasodilatación observada en etapas tempranas del shock endotóxico no parece secundaria a un aumento en la producción de óxido nítrico

Acidosis láctica y metabolismo del lactato en el paciente crítico / Lactic acidosis and lactate metabolism in critically ill patients

La acidosis láctica es frecuente en los pacientes críticos. La causa más común de la misma esta relacionada con hipoxia tisular, aunque también puede ocurrir por otros mecanismos. El lactato es un producto final normal de la vía glucolítica y su concentración plasmática depende de un fino balance entre producción y utilización del mismo por diferentes parénquimas. El shock y la hipoxia tisular desequilibran este balance a favor de la producción de lactato, que se acumula simultaneamente con hidrogeniones provenientes de la hidrolisis del ATP. La acidosis láctica generada de esta manera progresa en tanto no se mejore el aporte de oxígeno a los tejidos. Así, la presencia de acidosis láctica puede ser un signo de muy mal pronóstico, existiendo una correlación entre niveles plasmáticos de lactato y mortalidad. La determinación de lactato plasmático en forma seriada es entonces una herramienta de gran valor en el monitoreo de los pacientes críticos. Su utilidad deriva de que brinda la posibilidad de cuantificar la severidad de cuadro, la respuesta al tratamiento y permite proyectar un pronóstico vital. La acidemia que acompaña estos procesos puede ser deletérea para el funcionamiento de los sistemas enzimáticos celulares cuando las cifras de pH plasmático bajan de 7,20. En grados menores, la acidosis puede ser vista también como un mecanismo de protección o adaptación para un organismo sometido a una agresión hipóxica. La administración de alcalinos puede corregir el valor del pH plasmático, pero no forma parte del tratamiento etiológico del paciente. El bicarbonato de sodio sigue siendo la solución alcalinizante más usada, pero plantea ventajas e inconvenientes que deben ser conocidos al momento de su utilización. El objetivo de esta revisión es la de aportar una visión panorámica sobre el metabolismo de lactato en el contexto del paciente crítico y discutir las ventajas y posibles complicaciones derivadas del tratamiento de la acidosis metabolica

Ventilación con presión positiva no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda / Non invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure

Trabajos recientes sugieren que la ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) puede ser útil en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Sin embargo, no está definida su eficacia ni qué parámetros son útiles para predecir su éxito-fracaso. Con estos objetivos se estudiaron 14 pacientes con IRA (PaO2 61,2 ñ 3,2 con MFL) de causa diversa, tratados con VPPNI (equipo BIPAP-Respironics) (IPAP:9,9 ñ 0,6 cmH20, EPAP: 5 cmH20) Se midió frecuencia respiratoria (FR), frecuencia cardíaca y gases respiratorios en: 1) situación basal (BL); 2) a la hora de VPPNI (T1) y 3) a las 20 horas de VPPNI (T2). Durante la VPPNI se observó incremento de la Pa02 (BL, 61,2ñ 3,2 mmHg; T1, 87ñ 8 mmHg [p<0,05] ; y T2 104 ñ 11 mmHg [p